Menneske, system og samspill
Se for deg et stort tankskip som frakter store mengder produkter, gods og varer av ulike sorter. Det beveger seg utenfor et område hvor dyr og organismer lever i sitt eget økosystem. Plutselig går noe galt og skipet opplever en stressende nødsituasjon. Mannskapet og personell om bord gjør hva de kan, men skipet tar inn store mengder vann og godset om bord forsvinner ut i vannet. Det er ikke stort annet å gjøre for mannskapet enn å evakuere og berge sitt eget liv. En tid etter denne hendelsen setter en kommisjon seg ned for å undersøke hva som gikk galt og eventuelle årsaker til det. Man ønsker å kartlegge hendelsesløpet. Kommisjonen forventer at en eller et eller annet må påta seg skylda, og forhåpentligvis kostnadene. Hvordan avgjør man hvorvidt slike hendelser skyldes menneskelig svikt eller systemsvikt, og hva gjør man når ingen av disse to er syndebukken?